健康・福祉・医療

委任状

公開日:2017年02月20日

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委任状

 窓口に来庁される方が、世帯主または同一世帯の方以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。

 (同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です)

 委任状は必ず、本人(委任者)が手書きで記入して、押印してください。

代理人の方へ

 委任を受けた代理人の方は、委任状を持参いただくとともに、窓口ではご自身の顔写真付きの本人確認書類(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)をご提示ください。

 

 被保険者本人(委任者)が、身体上の理由により委任状の記入ができない場合、その理由がわかるもの(障がい者手帳、医師の診断書等)のご用意をお願いすることがあります。


 代理人が成年後見人等の場合は、委任状は不要です。登記事項証明書(登記前の方は審判所謄本及び確定証明書)をご用意ください。

委任状の様式見本

委任状(ファイル名:148310870eddc.pdf サイズ:97.16KB)

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部 保険年金課
電話番号:042-973-2117 ファクス番号:042-973-2120

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