健康・福祉・医療

限度額適用認定証について

公開日:2019年04月17日

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1.限度額適用認定証について

入院や外来診療の際、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することによって、医療費が高額になった場合でも、同じ月内に支払う金額が自己負担限度額まで(外来・入院は別)となります。

また、住民税非課税の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することによって、入院時の食事代もあわせて減額になります。

2.対象の方

・70歳未満の方
・70歳以上75歳未満の方のうち、「低所得者Ⅰ・Ⅱ」、「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」の方
※国民健康保険税に滞納がある場合は、認定証の交付が受けられない場合があります。
※70歳以上75歳未満の方のうち、「一般」、「現役並み所得者Ⅲ」の方は、高齢受給者証を提示することで、自己負担限度額までの金額で計算されますので、限度額適用認定証の交付対象となりません。

3.申請に必要なもの

・対象の方の被保険者証
・世帯主及び対象の方のマイナンバーが確認できるもの
・窓口に来られる方の本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード等の顔写真の付いた公的機関発行のもの)
※同一世帯以外の方が手続きをする場合は委任状が必要になります。


限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満の方)(ファイル名:148467f391f51.pdf サイズ:106.83KB)限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上75歳未満の方)(ファイル名:14847159420b1.pdf サイズ:107.37KB)
委任状(ファイル名:148310870eddc.pdf サイズ:97.16KB)

4.自己負担限度額の適用について

・暦月ごと(月の1日から末日まで)に計算します。
・保険診療の対象とならないもの(差額ベッド料等)や入院時の食事代は対象となりません。
・自己負担限度額の区分については、下表を参照してください。

70歳未満の方の自己負担限度額
区分所得区分(旧ただし書所得)自己負担限度額(月額)
3回目まで4回目以降※
901万円超252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
600万円超~901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
210万円超~600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額
所得区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者Ⅲ(課税所得690万円以上)252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
※4回目以降140,100円
Ⅱ(課税所得380万円以上)167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 
※4回目以降93,000円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 
Ⅰ(課税所得145万円以上)80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 
※4回目以降44,400円
一般一般18,000円
年間限度額144,000円
57,600円
※4回目以降44,400円
低所得者Ⅱ低所得者Ⅱ8,000円24,600円
低所得者Ⅰ低所得者Ⅰ8,000円15,000円
※過去12ヶ月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合。

5.注意事項

・認定証は、申請した月の初日から有効になります。 
・認定証の有効期限は、毎年7月31日までとなっています。ご利用の方は毎年8月になりましたら更新の手続きをお願いします。
・認定証の区分は前年(1月から7月の場合は前前年)の所得によって決定します。同じ世帯に所得の申告をされていない方がいる場合は、70歳未満の方は区分「ア」と判定され、70歳以上75歳未満の方は証を発行することができません。収入が無い場合もその旨の申告が必要となります。

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部 保険年金課
電話番号:042-973-2117 ファクス番号:042-973-2120

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