がん検診等メール予約フォーム

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【必要事項】

①住所　②氏名　③生年月日　④電話番号　

⑤集団検診で希望する検診の種別:　

⑥集団検診の希望日:(第1希望)(第2希望)

⑦医療機関検診で希望する検診の種別:

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