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自己情報訂正・利用停止請求書

公開日:2018年04月01日

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自己情報訂正・利用停止請求書

概要

個人情報保護条例に基づき、市が保有する自己情報の訂正・利用停止を求める場合に提出します。

受付

【 総合窓口 】 
 市役所本庁舎3階 市政資料コ―ナ― (庶務課運営) 
 総合窓口に請求書を提出してください。
※本人確認が必要なため、郵送・ファクスでの請求は受け付けられません。
※自己情報の訂正・利用停止を請求できるのは、本人またはその代理人に限られます。
※請求に係る自己情報が特定個人情報である場合に限り、任意代理人が請求することができます。

用紙サイズ

A4版(1部提出)

注意事項

・請求時には本人確認のため、免許証等が必要です。 
・代理人が請求する場合は、本人との関係を確認するために必要な書類(戸籍謄本、委任状等)が必要になります。
自己情報訂正・利用停止請求書自己情報訂正・利用停止請求書(ファイル名:1173.pdf サイズ:110.71KB)自己情報訂正・利用停止請求書(ファイル名:1103577eaa577.docx サイズ:18.48KB)

この記事に関するお問い合わせ 企画総務部 庶務課
電話番号:042-973-2111(代表) ファクス番号:042-974-0044

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