健康・福祉・医療

計画相談申請書様式

公開日:2017年01月14日

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飯能市内の指定特定相談支援事業所を指定する場合の様式

飯能市外の指定特定相談支援事業所を利用する場合別の様式になります。
 ⇒ 市外の指定特定相談支援事業所の届出様式

様式第18号 *介護給付費等・障害児相談支援給付費を新規に申請するまたはご利用の相談支援事業所を変更する際に提出してください。
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(ファイル名:1241.pdf サイズ:64.51KB)

計画相談支援給付費支給申請書

様式第17号 *障害福祉サービス支援・障害児通所支援の申請にあたって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費を申請する際に提出してください。計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(ファイル名:1242.pdf サイズ:45.47KB)

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部 障害者福祉課
電話番号:042-986-5072 ファクス番号:042-986-5074

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