事業者

介護保険サービス事業所コーナー(様式ダウンロード)

公開日:2019年05月30日

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※こちらは介護事業従事者が各種の届出等をする場合の書式が掲載されています。

1 委託プランの請求手順マニュアル

委託プランの請求手順マニュアル(ファイル名:1428.pdf サイズ:311.56KB)

 ケアプランチェック後、請求するまでの手順です


2 指定介護予防支援業務委託料明細書

指定介護予防支援業務委託明細書 (ファイル名:1429.pdf サイズ:48.37KB)指定介護予防支援業務委託明細書(ファイル名:1430.xls サイズ:29KB)

3 ケアプランチェック面接予約表

ケアプランチェック面接予約表(ファイル名:1431.pdf サイズ:90.26KB)ケアプランチェック面接予約表 (ファイル名:1432.xls サイズ:31.5KB)

4 福祉用具等貸与連絡票

福祉用具等貸与連絡票PDF(ファイル名:12320706cf80d.pdf サイズ:148.93KB)福祉用具貸与連絡票excel(ファイル名:1231901bd1463.xlsx サイズ:21.68KB)福祉用具貸与に関する担当医師の意見等<参考資料>(ファイル名:1435.pdf サイズ:120.88KB)

 福祉用具貸与連絡票に添付する書類です

5 事業者(所)紹介

事業者紹介テンプレート(ファイル名:4291.xlsx サイズ:14.85KB) 事業所紹介ページに掲載される基本書式です。

6 「訪問介護員等の散歩の同行」の理由書

訪問介護員等の散歩の同行の理由書(ファイル名:14954429f7877.doc サイズ:23.5KB)訪問介護員がケアプラン上散歩の介助をするときに必要となります。事前に市役所への確認が必要です。

7 同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等

同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等(ファイル名:1440.pdf サイズ:227.55KB)同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等(ファイル名:1441.xls サイズ:50.5KB) 同居家族がいる場合に、生活援助をケアプラン上に位置づける場合のアセスメントシートです

8 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用者の理由書


要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用者の理由書(ファイル名:14955f9d7df3e.doc サイズ:35KB) 認定期間の半数を超えるショートステイを利用する場合は、市へ理由書の提出が必要です。

9 住宅改修支給申請書


住宅改修費支給申請書(ファイル名:14956b52be87d.xls サイズ:45.5KB)

10 住宅改修事前承認申請書

・申請書

住宅改修事前承認申請書(ファイル名:14957d90078c2.xls サイズ:48.5KB)


・理由書

住宅改修が必要な理由書(ファイル名:1095106ba493f.pdf サイズ:124.49KB)


・承諾書(申請者と住宅の所有者が異なる場合に添付してください。)

住宅改修承諾書(ファイル名:4163.pdf サイズ:51.37KB)






11 福祉用具購入費支給申請書



福祉用具購入費支給申請書(ファイル名:10952f7a182f5.pdf サイズ:92.68KB)

12 紙おむつ支給申請書

紙おむつ支給申請書(ファイル名:141998f85ccc0.docx サイズ:19.98KB)
紙おむつ支給申請書(ファイル名:142001ba60989.pdf サイズ:103.22KB)

13 介護保険認定申請書

要介護認定申請書(ファイル名:1495899708841.doc サイズ:77KB)

※新規申請の方、要支援からの区分変更申請の方の申請書になります。


14 介護保険区分変更申請書

要介護区分変更申請書(ファイル名:149598d8e4ada.doc サイズ:72.5KB)

※要介護からの区分変更申請の方の申請書になります。


15 介護サービス調査票・主治医意見書提示申請書

介護サービス調査票・主治医意見書提示申請書(ファイル名:149607852678b.doc サイズ:60KB)

16 介護保険負担限度額認定申請書

・表面

介護保険負担限度額認定申請書(表)(ファイル名:14961002fe2f5.xlsx サイズ:23.86KB)


・裏面

介護負担限度額認定申請書 (裏)同意書(ファイル名:14979d34a5662.xlsx サイズ:11.89KB)

17 サービス作成依頼届出書

介護給付

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ファイル名:14962ca11f087.doc サイズ:46KB)


介護予防給付

介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼届出書(ファイル名:149634cbd64ce.docx サイズ:35.7KB)

18 被保険者証等再交付申請書

被保険者証等再交付申請書 PDF(ファイル名:1469.pdf サイズ:67.97KB)被保険者証等再交付申請書 WORD(ファイル名:1470.doc サイズ:45.5KB)

19 介護保険申請取下書

介護保険申請取下書(ファイル名:149644d6dbcb4.doc サイズ:28KB)

20 住所地特例関係届出書・連絡票

・住所地特例 適用・変更・終了届

住所地特例 適用・変更・終了届(ファイル名:4158.pdf サイズ:72KB)住所地特例 適用・変更・終了届(ファイル名:4157.doc サイズ:51KB)

 被保険者の方がご記入いただく書類です


・介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票

介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票(ファイル名:4152.pdf サイズ:67.16KB)
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票(ファイル名:4151.doc サイズ:38KB)

 住所地特例対象施設の方がご記入いただく書類です

21 一般高齢者福祉サービス関係申請書

基本チェックリスト(ファイル名:7213.xls サイズ:84.5KB)※各一般高齢者福祉サービスの申請にあたって、添付していただく共通の様式です。

・緊急時通報システム関係

緊急時通報システム申請書・同意書(ファイル名:4546.docx サイズ:18.07KB)緊急時通報システム利用データ(ファイル名:4551.docx サイズ:18.57KB)緊急時通報システム状況把握書(ファイル名:4168.docx サイズ:21.8KB)緊急時通報システム辞退・資格喪失届(ファイル名:4170.doc サイズ:32.5KB)

・日常生活用具給付関係

日常生活用具申請書(ファイル名:1511204c863ee.docx サイズ:12.5KB)
日常生活用具状況把握書(ファイル名:15114e1109037.docx サイズ:18.16KB)

・配食サービス関係

配食サービス申請書類(ファイル名:7212.xlsx サイズ:62KB)

・申請書、同意書

・アセスメント票

・利用変更、資格喪失、辞退届


22 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支援費支給事業関係

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支援費支給申請書(ファイル名:4189.doc サイズ:37.5KB)住宅改修理由書作成業務内訳書(ファイル名:4190.doc サイズ:48KB)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支援費請求書(ファイル名:1511638c1f112.docx サイズ:14.14KB)

23 介護給付費過誤申請関係

過誤表紙(事業所)(ファイル名:151150a250416.docx サイズ:13.23KB)
過誤申立書(介護給付費明細書等取消)(ファイル名:1496504e77638.xlsx サイズ:19.11KB)

24 飯能市おでかけ見守りシール

飯能市おでかけ見守りシール申請書(ファイル名:1121199017b66.pdf サイズ:96.82KB)飯能市おでかけ見守りシール別紙(ファイル名:130656185f4a4.docx サイズ:17.4KB)
飯能市おでかけ見守りシール変更届(ファイル名:11246e9edd193.docx サイズ:16.01KB)

25 訪問介護多数利用の理由書

訪問介護多数利用の理由書(ファイル名:11247a376f086.pdf サイズ:79.35KB)
訪問介護多数利用の理由書(ワード版)(ファイル名:1124820c2959d.doc サイズ:37.5KB)

26.事故報告書

事故報告書(速報)(ファイル名:1496678d3aaf5.docx サイズ:10.3KB)


事故報告書(最終)(ファイル名:149673c769257.docx サイズ:9.17KB)


再発防止策(ファイル名:14968fe5f298f.doc サイズ:15.5KB)

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部 介護福祉課
電話番号:042-973-2118 ファクス番号:042-986-5073

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