事業者
事業者
公開日:2022年07月13日
印刷する 福祉用具貸与連絡票に添付する書類です
・申請書
住宅改修事前承認申請書(ファイル名:2515144498aa8.xls サイズ:40.5KB)
・理由書
住宅改修が必要な理由書(ファイル名:266252c8dfe0a.xls サイズ:52.5KB)
・承諾書(申請者と住宅の所有者が異なる場合に添付してください。)
住宅改修承諾書(ファイル名:26626e97cf16d.doc サイズ:26.5KB)
・承諾書(住宅所有者が死亡しており、承諾が得られない場合に使用してください。)
代表相続人指定届・住宅改修承諾書(ファイル名:2662752521958.doc サイズ:28.5KB)
・住宅改修事前承認申請取下げ書(事前申請提出後に取下げをする場合に使用してください。)
介護給付
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ファイル名:14962ca11f087.doc サイズ:46KB)介護予防給付
・介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票
住所地特例対象施設の方がご記入いただく書類です。
緊急時通報システム申請書・同意書(ファイル名:2529238349d4f.docx サイズ:16.09KB)
緊急時通報システム利用データ(ファイル名:252938888f552.docx サイズ:21.81KB)
緊急時通報システム状況把握書(ファイル名:4168.docx サイズ:21.8KB)緊急時通報システム辞退・資格喪失届(ファイル名:4170.doc サイズ:32.5KB)
対象者付近の略図(ファイル名:2188939b4deb5.docx サイズ:10.33KB)