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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向け)

公開日:2019年05月28日

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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向けコーナー)

介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)に係る様式やマニュアル・請求サービスコードを掲示しているページです。

1 総合事業利用手続マニュアル

総合事業利用手続きマニュアル(ファイル名:1509.pdf サイズ:4373.53KB)

2 飯能市ケアマネジメントマニュアル

飯能市ケアマネジメントマニュアル(ファイル名:1510.pdf サイズ:3862.64KB)

3 受付シート

受付シート(ファイル名:1503693392205.pdf サイズ:100.45KB)
受付シート(ファイル名:15037a3935c80.xls サイズ:61.5KB)

4 基本チェックリスト・状況調査連絡シート


【表】基本チェックリスト(ファイル名:15038096f0b3a.pdf サイズ:141.56KB)

【表】基本チェックリスト(ファイル名:1503917976e14.xls サイズ:82.5KB)


【裏】 状況調査連絡シート(ファイル名:1515.pdf サイズ:152.07KB)【裏】 状況調査連絡シート(ファイル名:1516.xlsx サイズ:14.31KB)

5 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150793ca8b9d1.pdf サイズ:105.72KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150801d8f9606.docx サイズ:32.42KB)

6 総合事業対象者サービス回数増加の理由書

総合事業サービス増加の理由書(ファイル名:15073e0402b17.pdf サイズ:85.51KB)総合事業サービス増加の理由書(ファイル名:150745912782b.doc サイズ:59KB)

7 総合事業対象者の申請取下書

総合事業対象者の申請取下書(ファイル名:150716c43c4d2.pdf サイズ:57.39KB)総合事業対象者の申請取下書(ファイル名:1507207490958.doc サイズ:33.5KB)

請求サービスコード・事業者指定申請書

請求サービスコード


【H30.10】飯能市サービスコード表(ファイル名:122516e87f904.xls サイズ:142KB)
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード(H30.10更新)(ファイル名:122663f8d55c3.xlsx サイズ:24.19KB)

※サービスコードマスタは保存後にCSVデータに変換が必要です。

飯能市総合事業指定事業所の指定申請に係る様式



指定申請に関わる添付書類一覧確認票(ファイル名:1403002197af2.xlsx サイズ:27.24KB)


【様式1~3号】指定第1号事業者申請書(ファイル名:150759ea0c1a5.docx サイズ:52.63KB)


(付表1)訪問型指定に係る記載事項(ファイル名:8618.xlsx サイズ:32.11KB)
(付表2)通所型指定に係る記載事項(ファイル名:8621.xlsx サイズ:48.07KB)
【参考様式1-1】従業者勤務体制(ファイル名:7670.xls サイズ:36.5KB)
【参考様式1-2】サービス提供単位(ファイル名:7672.xls サイズ:30KB)


【参考様式2】経歴書(ファイル名:7673.xls サイズ:28.5KB)
【参考様式3】平面図(ファイル名:7674.xls サイズ:25.5KB)
【参考様式4】利用者苦情措置概要(ファイル名:7675.xls サイズ:34.5KB)
【参考様式5】誓約書(ファイル名:150760c10ad60.doc サイズ:40.5KB)
(参考様式7)設備・備品等一覧表(ファイル名:14031dfa94fc8.xlsx サイズ:15.12KB)

【別紙1】体制等に関する届出書(ファイル名:15077725dc1cc.xlsx サイズ:19.98KB)

【別紙2-1】体制等状況一覧表(訪問) .xlsx(ファイル名:7681.xlsx サイズ:13.56KB)
【別紙2-2】体制等状況一覧表(通所)(ファイル名:14032b468558c.xlsx サイズ:14.41KB)


飯能市独自の緩和基準サービス(訪問型・通所型サービスA)基準について

訪問型・通所型サービスAの基準について(平成28年5月修正)(ファイル名:1527.pdf サイズ:135.56KB)訪問型サービスA基準表(ファイル名:1541.pdf サイズ:616.81KB)通所型サービスA基準表(ファイル名:1542.pdf サイズ:1245.29KB)

介護予防ケアマネジメントに必要な様式(ケアマネジャー向け様式)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150793ca8b9d1.pdf サイズ:105.72KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150801d8f9606.docx サイズ:32.42KB)

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部 介護福祉課
電話番号:042-973-2118 ファクス番号:042-986-5073

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