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介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け）

公開日：2021年10月01日

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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向けコーナー)

介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)に係る様式やマニュアル・請求サービスコードを掲示しているページです。

1　総合事業利用手続マニュアル

総合事業利用手続きマニュアル(ファイル名:1509.pdf　サイズ:4373.53KB)

2　飯能市ケアマネジメントマニュアル

飯能市ケアマネジメントマニュアル(ファイル名:1510.pdf　サイズ:3862.64KB)

3　受付シート

受付シート(ファイル名:1503693392205.pdf　サイズ:100.45KB)
受付シート(ファイル名:15037a3935c80.xls　サイズ:61.5KB)

4　基本チェックリスト・状況調査連絡シート


【表】基本チェックリスト(ファイル名:15038096f0b3a.pdf　サイズ:141.56KB)

【表】基本チェックリスト(ファイル名:1503917976e14.xls　サイズ:82.5KB)


【裏】　状況調査連絡シート(ファイル名:1515.pdf　サイズ:152.07KB)【裏】　状況調査連絡シート(ファイル名:1516.xlsx　サイズ:14.31KB)

5　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150793ca8b9d1.pdf　サイズ:105.72KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150801d8f9606.docx　サイズ:32.42KB)

6　総合事業対象者サービス回数増加の理由書

総合事業サービス増加の理由書(ファイル名:15073e0402b17.pdf　サイズ:85.51KB)総合事業サービス増加の理由書(ファイル名:150745912782b.doc　サイズ:59KB)

7　総合事業対象者の申請取下書

総合事業対象者の申請取下書(ファイル名:150716c43c4d2.pdf　サイズ:57.39KB)総合事業対象者の申請取下書(ファイル名:1507207490958.doc　サイズ:33.5KB)

請求サービスコード・事業者指定申請書

請求サービスコード

令和3年4月1日より使用するコード
【R3.4】飯能市総合事業サービスコード表(ファイル名:237825b6b0a24.pdf　サイズ:394.74KB)

【R3.4】飯能市総合事業単位表マスタ(ファイル名:2371444386e14.xlsx　サイズ:46.83KB)

※サービスコードマスタは保存後にCSVデータに変換が必要です。


令和3年10月1日より使用するコード

【R3.10】飯能市総合事業単位表マスタ(ファイル名:261365f1e3d07.xlsx　サイズ:45.42KB)※サービスコードマスタは保存後にCSVデータに変換が必要です。

飯能市総合事業指定事業所の指定申請に係る様式



指定申請に関わる添付書類一覧確認票(ファイル名:1403002197af2.xlsx　サイズ:27.24KB)


【様式第1～3号】指定第1号事業者申請書(ファイル名:2344283d41e14.docx　サイズ:26.09KB)


(付表1)訪問型指定に係る記載事項(ファイル名:8618.xlsx　サイズ:32.11KB)
(付表2)通所型指定に係る記載事項(ファイル名:8621.xlsx　サイズ:48.07KB)
【参考様式1-1】従業者勤務体制(ファイル名:7670.xls　サイズ:36.5KB)
【参考様式1-2】サービス提供単位(ファイル名:7672.xls　サイズ:30KB)


【参考様式2】経歴書(ファイル名:7673.xls　サイズ:28.5KB)
【参考様式3】平面図(ファイル名:7674.xls　サイズ:25.5KB)
【参考様式4】利用者苦情措置概要(ファイル名:7675.xls　サイズ:34.5KB)


【参考様式5】誓約書(ファイル名:23923e8dbf75e.doc　サイズ:32.5KB)


(参考様式7)設備・備品等一覧表(ファイル名:14031dfa94fc8.xlsx　サイズ:15.12KB)

【別紙1】体制等に関する届出書(ファイル名:23437360f4561.xlsx　サイズ:20.62KB)
【別紙2-1】体制等状況一覧表(訪問)(ファイル名:234382c7088f3.xlsx　サイズ:15.3KB)
【別紙2-2】体制等状況一覧表(通所)(ファイル名:23439003b359b.xlsx　サイズ:16.6KB)

飯能市独自の緩和基準サービス(訪問型・通所型サービスA)基準について

訪問型・通所型サービスAの基準について(平成28年5月修正)(ファイル名:1527.pdf　サイズ:135.56KB)訪問型サービスA基準表(ファイル名:1541.pdf　サイズ:616.81KB)通所型サービスA基準表(ファイル名:1542.pdf　サイズ:1245.29KB)

介護予防ケアマネジメントに必要な様式(ケアマネジャー向け様式)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150793ca8b9d1.pdf　サイズ:105.72KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ファイル名:150801d8f9606.docx　サイズ:32.42KB)

この記事に関するお問い合わせ 健康福祉部　介護福祉課
電話番号：042-973-2118　ファクス番号：042-986-5073

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