様式第１号(第７条関係)

飯能市防犯カメラ購入費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)飯能市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名      　　                      
申請者　　代表者氏名　　　　　　　　  　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　  　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　  　　

　飯能市防犯カメラ購入費補助金の交付を受けたいので、飯能市補助金等の交付手続等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記　　　　

１　補助金の交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

２　交付申請額の算定　　
　補助対象額	　防犯カメラ購入額　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　   円	
　補助金申請額	　  上記の防犯カメラ購入額の１／２と２００，０００円とを比較していずれか少ない方の額  （当該額に１００円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３　防犯カメラ設置計画
　設置目的		
　設置予定場所		
　設置予定台数		

４　添付書類
⑴　見積書その他の補助対象経費を確認することができる書類の写し
⑵　防犯カメラ等の設置予定図
⑶　防犯カメラの設置について自治会の合意を得ていることを証する書類
⑷　防犯カメラを設置する土地、建物等の所有者の承諾を得ていることを証する書類
⑸　防犯カメラの設置及び運用に関する規程
⑹　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めた書類