様式第５号(第１０条関係)

飯能市防犯カメラ購入費補助金実績報告書

年　　月　　日　

　(宛先)飯能市長

自治会名      　　                      
代表者氏名　　　　　　　　  　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　  　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　  　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で補助金の交付決定のあった飯能市防犯カメラ購入費補助金に係る事業が完了したので、飯能市補助金等の交付手続等に関する規則第１４条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　　      円

２　防犯カメラ設置状況
　設置場所		
　設置台数		
　設置年月日		

３　添付書類
⑴　補助対象経費の支払いが確認できる書類（領収書及び内訳書等）
⑵　防犯カメラの配置図
⑶　防犯カメラ設置後の写真
⑷　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めた書類