様式第７号(第１２条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 年　　月　　日　

飯能市防犯カメラ購入費補助金交付請求書

　(宛先)飯能市長

　　　　　　自治会名      　　                      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　  　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　  　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　  　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金額確定通知のあった飯能市防犯カメラ購入費補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の口座振込先

金融機関名	　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫　
　　　　　　　農業協同組合
　　　　　　　金庫	　　　　本店・支店	
預金種目	１.普通　　２.当座　　３.その他　	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人