様式第１号(第５条関係)

　　　飯能市運転免許証自主返納奨励金交付申請書兼請求書

		年　　　月　　　日
（宛先）飯能市長

飯能市運転免許証自主返納奨励金の交付を受けたいので、飯能市運転免許証自主返納奨励金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請し、請求します。
申請者	住　　所	
	
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	　　　年　　　　月　　　日生　（　　歳）	
	電話番号		
 免許証番号	　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
申請による運転免許の取消通知書の交付日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
奨励金申請
（請求）額　	　
　　　５，０００円	
添　付　書　類	□　申請による運転免許の取消通知書（写し）
□　振込先が確認できるもの（通帳、キャッシュカードの写し）	
奨励金の振込先	金融機関名		銀行
信金
農協		本店・支店
出張所
本所・支所	
	口座番号　　　	普通・当座								
	フリガナ
口座名義人		
・	振込先は申請者名義の口座とすること。　　　　　　　　　　

職員使用欄	
申請者確認	取り消された運転免許証　運転経歴証明書　保険証　マイナンバーカード　パスポート　その他（　　　　　　　　　　）