様式第１号(第５条関係)

飯能市自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書　

年　　月　　　日
（宛先）飯能市長

飯能市自転車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、飯能市自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請し、請求します。
申請者

（ヘルメット使用
　者の保護者又は
　６５歳以上のヘ
　ルメット使用者
　本人）	住　　所	
	
	フリガナ
氏　　名		ﾍﾙﾒｯﾄ使用者との関係	
			本人　・　保護者	
	生年月日	　　　年　　　　月　　　日生　（　　歳）	
	電話番号		
ヘルメット使用者

（使用者が申請者
　と異なる場合、
　右欄に記入）	住　　所	
	
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日生　　（　　歳）	
	区　　分	　　□小学生　　□中学生　	
 安全基準認証	□ＳＧ　□ＪＣＦ　□ＣＥ　□ＧＳ　□ＣＰＳＣ　□その他	
 補助対象額	　ヘルメット購入額　　 　　　　　　　　　　　　　　円　	
補助金申請
（請求）額　	　上記のヘルメット購入額の１/２と２,０００円とを比較していずれか少ない方の額（当該額に１００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円  	
添　付　書　類	□　ヘルメットの購入に係る領収書等（※）
□　ヘルメットが安全基準を満たしていることを証するもの（写し）
□　振込先が確認できるもの（通帳、キャッシュカードの写し）	
補助金の振込先	金融機関名		銀行
信金
農協		本店・支店
出張所
本所・支所	
	口座番号　　　	普通・当座								
	フリガナ
口座名義人		
※　領収書は、販売店名、購年月日、金額、購入者氏名の記載があるもので、購入日
　　から６か月以内のもの。
・	 振込先は申請者（本人又は保護者）名義の口座とすること。　　　　　　　　　　
職員使用欄
　申請者確認　運転免許証　ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ　ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ　保険証　その他（　　　　　　）
  使用者確認　ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ　ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ　保険証　その他（　　　　　　　　 　　　）