見　本

申請者と被保険者の本人確認書類の提示が必要です。
※運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード等

様式第4号(第7条関係)

介護保険　被保険者証等再交付申請書

　(宛先)飯能市長

窓口にて申請書を提出する方の情報を記入

　次のとおり申請します。	
　	申請年月日	令和〇年〇月〇日	　	
　	申請者氏名	　飯能　一郎	本人との関係	　　　　子		
	申請者住所	〒357-8501
飯能市大字双柳１番地の１
　　　　　電話番号　　042-973-2111　　　		
　　　※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要	
　	被保険者	被保険者番号	0	0	0	0	1	2	3	4	5	6	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　ﾊﾝﾉｳ　　ﾀﾛｳ	生年月日	昭和10年　4月10日		
		氏名	
対象者の方の情報を記入
※個人番号欄の記入は把握されていない場合、不要です。

　飯能　　太郎				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒357-8501
飯能市大字双柳

再交付希望の証等・理由に〇を記入
再交付可能なものは以下の５つになります。

電話番号　　　　　　　　　　		
　	
　	再交付する証明書	1　被保険者証
2　資格者証
3　受給資格証明書	4　負担割合証
5　負担限度額認定証
	　	
	申請の理由	1　紛失・焼失
2　破損・汚損	3　その他(　　　　　　)
		
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入	
　	医療保険者名	国保・社保　　

健康保険組合・共済組合　　	医療保険被保険者証記号番号	　	　	

２号被保険者は健康保険証に記載の情報を記入