様式第５号（第１０条関係）　　

飯能市ブロック塀等撤去工事補助金実績報告書

年　　月　　日　

（宛先）飯能市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　　　第　　号で補助金の交付決定のあった補助対象工事について、飯能市補助金等の交付手続等に関する規則第１４条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　工事完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　ブロック塀等の所在地　　飯能市　　　　　　　　　　　　　　

３　補助対象経費　　金　　　　　　　　　　　円
（消費税及び地方消費税の額を除く。）

添付書類

（１）　補助対象工事の完了の状況が確認できる写真
（２）　補助対象工事に係る契約書等及び費用の内訳書の写し
（３）　補助対象工事に係る領収書の写し又は費用の支払が確認できる書類
（４）　その他市長が必要と認める書類