様式第1号(第5条関係)
(表)
飯能市木造住宅建替え工事補助金交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)飯能市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　飯能市木造住宅建替え工事補助金の交付を受けたいので、飯能市補助金等の交付手続等に関する規則第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

建築物の所在地	(建替え工事前)飯能市	
	(建替え工事後)飯能市	
工事見積額	円　	
補助金交付申請額	円　
	
用途	□一戸建ての住宅　□併用住宅(　　　)　□長屋住宅	
構造	□在来軸組構法　　□伝統的構法　　□枠組壁工法	
規模	地上　　　階　　　延床面積　　　　　　m2	
建築年月	年　　　月	
耐震診断総合評価
又は
簡易耐震診断調査票	上部構造評点のうち最小の値(　　　　　 　)

壁の割合（X方向　　　　　Y方向　　　　　）	
工事予定期間	　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
耐震診断者	建築士事務所	建築士事務所名
(一級・二級・木造)建築士事務所(　)登録　第　　号
所在地
電話番号	
	建築士	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　)登録　第　　号	
工事施工(予定)者	【解体工事】
名称及び代表者
建設業許可番号　　　大臣・(　　)知事　第　　　号
解体工事業登録番号　　　知事　第　　　号
所在地
電話番号	
	【新築工事】
名称及び代表者
建設業許可番号　　　大臣・(　　)知事　第　　　号
所在地
電話番号	
記
(裏)
添付書類
　(1)　付近見取図
　(2)　既存建築物の外観及び内観写真
　(3)　補助対象建築物が店舗等の併用住宅の場合又は耐震診断を行った場合は、既存建築物の配置図及び各階平面図
　(4)　補助対象建築物の所在証明書(当該建築物が共有である場合は、全ての共有者が表示されているもの)又はそれに代わるもの
　(5)　所有者の親族が補助金の交付を受けようとする場合は、補助対象建築物の所有者の2親等以内の親族であることが確認できる書類及び耐震改修の実施について所有者(当該建築物が共有である場合は、全ての共有者)の同意があることを証する書類
　(6)　耐震診断の結果報告書の写し等
　(7)　建替え工事の見積書の写し
　(8)　建替え工事を実施する建設業者の建設業許可書の写し又は埼玉県知事の登録を受けた解体工事業者であることが確認できる書類
　(9)　市税の未納がないことが確認できる書類
　(10)　その他市長が必要と認める書類
　※　下記のことに同意される場合、(4)及び(9)の書類の添付を省略できます。

同意書

　飯能市木造住宅建替え工事補助金の交付申請に係る審査に当たり上記添付書類中(4)及び(9)に関する事項について、市の担当職員が確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　印　
※　氏名を自署することにより、押印を省略することができます。