様式第1号(第4条関係)

飯能市文化スポーツ奨励金交付申請書

年　　月　　日
　(宛先)飯能市長

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は、団体名及び代表者の氏名)
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　飯能市文化スポーツ奨励金の交付を受けたいので、飯能市文化スポーツ奨励金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　交付対象の内容

2　添付書類
　・大会等への出場の実績を証明する書類の写し
　・展覧会等における成績を証明する書類の写し