介護保険負担限度額認定／飯能市-Hanno City-

負担限度額認定とは

施設サービス(ショートステイの利用を含む)を利用した場合は、保険適用分の1割(2割または3割)負担のほかに、保険適用外の食費、居住費(部屋代)、日常生活費を利用者が負担します。

負担限度額認定は要件を満たした方に対し、利用者の負担する食費・居住費（部屋代）を軽減する制度です。

（1）所得要件と（2）資産要件の両方を満たす方が対象です。

段階別要件一覧
利用者負担段階	所得要件	資産要件
第1段階	市民税非課税世帯で老齢福祉年金受給者生活保護受給者	単身：1,000万円以下夫婦：2,000万円以下
第2段階	市民税非課税世帯で年金収入等(注釈)が 80万円以下の方	単身：650万円以下夫婦：1,650万円以下
第3段階－1	市民税非課税世帯で年金収入等が 80万円超120万円以下の方	単身：550万円以下夫婦：1,550万円以下
第3段階－2	市民税非課税世帯で年金収入等が 120万円超の方	単身：500万円以下夫婦：1,500万円以下
第4段階	上記以外の方	負担限度額対象外

(注釈)年金収入等とは、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額のことをいいます。

基準費用額

全額自己負担した場合の平均的な費用の額です。

負担限度額

所得に応じた負担限度額までを支払い、残りの基準費用額との差額分は介護保険から給付されます。

（）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合又は短期入所生活介護を利用した場合の額です。

介護保険負担限度額認定申請書
配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)がいる場合、配偶者の欄も記入してください。
同意書（申請書裏面）
申請の際に同意書（内容確認のため、市が各関係機関等に照会することへの同意）を添付することが定められていますので、必ず記入してください。
本人の自署又は押印が必要となります。（配偶者も同様）
本人及び配偶者の預貯金額等が分かるものの写し
通帳のコピー等。下記表（資産の例）を参照
配偶者の非課税証明書（配偶者の住所地が他市区町村にある場合のみ）
(注意)令和6年1月1日に飯能市に住民登録がある場合を除きます。

資産の例
資産項目	審査	提出書類
預貯金（普通・定期）	対象	通帳の写し（申請日直近2か月の出入金が確認できるもの並びに、金融機関、口座名義人及び口座番号が確認できるもの）（注意）本人名義及び配偶者名義の通帳全て
有価証券 (株式・国債・地方債・社債など)	対象	証券会社や銀行の口座残高の写し
金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	対象	購入先の口座残高の写し
投資信託	対象	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
現金	対象	自己申告
負債(借入金・住宅ローンなど)	対象	借入書(預貯金等から差し引いて計算します)
生命保険・自動車・腕時計・宝石・絵画など時価評価の把握が困難なもの	対象外

申請をして認定を受けた方には、「負担限度額認定証」を交付します。

サービスを利用する際に、必ずサービス事業者へ提示してください。

本人または配偶者が市民税を課税されている方であっても、「特例減額措置」として利用者負担段階を第4段階から第3段階へ変更することにより、負担限度額制度を適用できる場合があります。

(注意)介護保険施設に入所の方が対象で、短期入所（ショートステイ）の方は対象になりません。

下記1から6の全ての条件に該当する方

(注意)世帯は別世帯の配偶者・内縁関係の配偶者を含み、施設入所などにより世帯が別になっていても同一世帯とみなします。

上記の要件を満たし、申請を希望される場合は介護福祉課へご相談ください。