未熟児養育医療給付制度
対象者について
次のいずれかに該当し、指定養育医療機関に入院して養育を受ける必要がある飯能市内在住の乳児（出生から1歳の誕生日の前々日まで。）です。
- 出生時の体重が2,000グラム以下のもの
- 生活力が弱く、医師が入院治療を必要と認めたもの
ただし、出生時から継続している入院治療に限ります。
申請手続きについて
申請に当たっては、はじめに保健センターへご連絡ください。
必要書類について
- 養育医療給付申請書
- 養育医療意見書
- 世帯調書
- 世帯構成員等の個人番号確認書類
- 同意書（様式第6号）
- 未熟児養育医療一部負担金に関する同意書
- 保険者に対する調査等に係る同意書
- 子ども医療費受給資格証
- お子さんの加入する医療保険の情報が確認できる書類
- 申請者の本人確認ができる書類
- 生活保護受給者証（証明書）
- 養育医療給付申請遅延理由書
未熟児養育医療給付の申請に必要な書類一覧(PDFファイル:85.5KB)
必要書類の様式や記入例などについては、このページ下部に掲載しています。
申請期限及び申請窓口について
- 生後2週間以内（出生日を含む。）に、保健センターへ申請してください。
- 期限までに揃わない書類がある場合は、保健センターへご相談ください。
- 申請時に、お子さんの様子や産後のお母さんの心身の状況を保健師が確認させていただきます。
申請後の流れについて
- 申請が承認されると、「養育医療券」が交付されます。
- 「養育医療券」は、申請から約2週間程で申請者に郵送されます。
- 受け取りましたら、医療機関に提出してください。
変更手続き等について
申請後に以下の事情が生じた場合は、保健センターで手続きが必要となります。
- 申請事項に変更が生じた場合
- 養育医療券を紛失した場合
- 養育医療の有効期限以降も入院治療が必要な場合
ただし、再入院は養育医療給付の対象になりません。
詳しくは、保健センターへお問い合わせください。
必要書類の様式及び記入例について
養育医療給付申請書
- 医療を受けるお子さん等の個人番号（マイナンバー）の記載が必要となります。
- お子さんの個人番号は、「個人番号入り住民票」を取得することで早期に確認できます。
様式及び記入例
養育医療給付申請書（様式第3号）(PDFファイル:63.4KB)
【記入例】養育医療給付申請書（様式第3号）(PDFファイル:108.7KB)
養育医療意見書
- あらかじめ主治医によって作成されたものをご用意ください。
- 飯能市が用意している様式以外（医療機関が用意している様式）でも可能です。
様式
養育医療意見書（様式第4号）(PDFファイル:55.2KB)
世帯調書
世帯全員の個人番号（マイナンバー）の記載が必要となります。
様式及び記入例
【記入例】世帯調書（様式第5号）(PDFファイル:71KB)
世帯構成員等の個人番号確認書類
「世帯調書」に記載されている方全員の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類をご用意ください。
例
マイナンバーカード、マイナンバー入りの住民票
同意書（様式第6号）
「世帯調書」に記載されている方全員の署名が必要です。
様式及び記入例
【記入例】同意書（様式第6号）(PDFファイル:81.7KB)
未熟児養育医療一部負担金に関する同意書
未熟児養育医療に係る申請者が負担すべき費用（一部負担金）について、子ども医療費を市が代理受領することで免除されることに対する同意書です。
様式及び記入例
未熟児養育医療一部負担金に関する同意書(PDFファイル:34.6KB)
【記入例】未熟児養育医療一部負担金に関する同意書(PDFファイル:59.3KB)
保険者に対する調査等に係る同意書
高額療養費等の算定に関して、医療を受けるお子さんが加入する保険者に対する調査を行うことに対する同意書です。
様式及び記入例
【記入例】保険者に対する調査等同意書(PDFファイル:54.9KB)
子ども医療費受給資格証
保険年金課から発行される「子ども医療費受給資格証」をご用意ください。
お子さんの加入する医療保険の情報が確認できる書類
医療保険の情報を確認できる書類ができていない場合は、被保険者と記号番号が同一と確認できれば、被保険者の医療保険の情報が確認できる書類でも可能です。
例
資格確認書、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面
注意
従来の健康保険証は、2025年12月2日以降は確認書類として利用できません。
申請者の本人確認ができる書類
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等をご用意ください。
生活保護受給者証（証明書）
生活保護を受給されている場合はご提出ください。
養育医療給付申請遅延理由書
- 申請期限までに申請ができなかった場合にご提出ください。
- 期限内の申請ができない場合は、事前に保健センターへご相談ください。
様式及び記入例
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 保健センター
電話番号：042-974-3488
ファクス番号：042-974-6558
お問い合わせフォーム
更新日：2025年03月07日