地域密着型(介護予防)サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所の申請・届出について
地域密着型(介護予防)サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所の申請・届出について
地域密着型(介護予防)サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所(以下、地域密着型サービス事業者等という)の届出についてご案内します。
介護予防・日常生活支援総合事業の届出については、次のリンクをご確認ください。
指定申請・変更届出等に係る様式について
新規申請について
新規指定申請をする場合は、必ず電話で事前予約をしてください。
指定申請書
付表
(付表)指定居宅介護支援事業所 (PDFファイル: 49.0KB)
(付表)指定居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 18.4KB)
(付表)介護予防支援事業所 (PDFファイル: 49.8KB)
(付表)介護予防支援事業所 (Excelファイル: 18.4KB)
(付表)地域密着型通所介護事業所 (PDFファイル: 121.7KB)
(付表)地域密着型通所介護事業所 (Excelファイル: 49.0KB)
標準様式
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 介護予防支援 (PDFファイル: 388.2KB)
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 介護予防支援 (Excelファイル: 90.9KB)
標準様式2~7 居宅介護支援事業所 (PDFファイル: 169.6KB)
標準様式2~7 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 30.2KB)
標準様式2~7 介護予防支援事業所 (PDFファイル: 170.5KB)
標準様式2~7 介護予防支援事業所 (Excelファイル: 30.2KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (PDFファイル: 1.3MB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 267.4KB)
標準様式2~7 地域密着型サービス (PDFファイル: 172.0KB)
標準様式2~7 地域密着型サービス (Excelファイル: 30.6KB)
チェックリスト
(新規)チェックリスト(居宅) (PDFファイル: 51.5KB)
(新規)チェックリスト(予防) (PDFファイル: 48.5KB)
(新規)チェックリスト(地域通所) (PDFファイル: 43.5KB)
更新申請について
指定有効期間満了日の2か月前に介護福祉課から更新のお知らせを送付しますので、内容を確認し、指定有効満了日の1か月前までに更新手続きに必要な書類を提出してください。
- 提出先 介護福祉課
- 提出書類 2部(正本1部、副本1部)
(補足)提出書類は、ファイルにとじて、インデックスをつけてください。副本は、指定更新通知書交付時にお返しします。
更新申請書
付表及び標準様式は、「新規申請について」の様式を参照してください。
チェックリスト
(更新)チェックリスト(居宅) (PDFファイル: 51.4KB)
(更新)チェックリスト(予防) (PDFファイル: 48.3KB)
(更新)チェックリスト(地域通所) (PDFファイル: 43.4KB)
変更の届出について
介護保険サービス事業者は、その指定の内容に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に変更の届出を行う必要があります。
- 提出先 介護福祉課
- 提出書類 2部(正本1部、副本1部)
(補足)副本は、内容確認後にお返しします。
なお、地域密着型通所介護事業者であって、併せて介護予防・日常生活支援総合事業の通所型サービスの指定を受けている場合は、それぞれについて届出が必要ですので、介護予防・日常生活支援総合事業の通所型サービスをご確認ください。
変更届出書
付表
(付表)指定居宅介護支援事業所 (PDFファイル: 49.0KB)
(付表)指定居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 18.4KB)
(付表)介護予防支援事業所 (PDFファイル: 49.8KB)
(付表)介護予防支援事業所 (Excelファイル: 18.4KB)
(付表)地域密着型通所介護事業所 (PDFファイル: 121.7KB)
(付表)地域密着型通所介護事業所 (Excelファイル: 49.0KB)
(付表)認知症対応型共同生活介護事業所 (PDFファイル: 73.8KB)
(付表)認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 29.6KB)
標準様式
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 介護予防支援 (PDFファイル: 388.2KB)
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 介護予防支援 (Excelファイル: 90.9KB)
標準様式2~7 居宅介護支援事業所 (PDFファイル: 169.6KB)
標準様式2~7 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 30.2KB)
標準様式2~7 介護予防支援事業所 (PDFファイル: 170.5KB)
標準様式2~7 介護予防支援事業所 (Excelファイル: 30.2KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (PDFファイル: 1.3MB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 267.4KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (PDFファイル: 982.4KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 192.5KB)
標準様式2~7 地域密着型サービス (PDFファイル: 172.0KB)
標準様式2~7 地域密着型サービス (Excelファイル: 30.6KB)
地域密着型(介護予防)サービス事業者の業務管理体制に係る届出について
地域密着型(介護予防)サービス事業のみを行う事業者で、指定事業所が同一市内に所在する事業者の介護保険法第115条の32に基づく介護サービス事業者の業務管理体制の整備に係る届出は飯能市となります。
- 介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書
- 介護保険法第115条の32第2項3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について
飯能市では介護事業者の申請届出に係る業務負担が軽減されることが期待されるため、電子申請届出システムを導入しました。電子申請届出システムでは、画面上に直接様式・付表などのウェブ入力が出来るとともに、添付資料をシステム上で一緒に提出することができます。
詳細については、以下の厚生労働省、埼玉県のホームページをご確認ください。
新規指定の場合は、事前の相談が必要です。介護福祉課認定・給付担当までご相談ください。(要電話予約)
介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊|厚生労働省 (mhlw.go.jp)
厚生労働省関連サイト
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護福祉課
電話番号:042-973-2118 ファクス番号:042-973-2120
お問い合わせフォーム
更新日:2025年05月30日