介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向け)
介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向け)
介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)に係る様式や請求サービスコードを掲示しているページです。
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について
電子申請届出システムでは、画面上に直接様式・付表などのウェブ入力が出来るとともに、添付資料をシステム上で一緒に提出することができるため、介護事業者の申請届出に係る業務負担が軽減されることが期待されます。
詳細については、以下の厚生労働省、埼玉県のホームページをご確認ください。
介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について - 埼玉県
1 飯能市介護予防ケアマネジメントマニュアル
飯能市介護予防ケアマネジメントマニュアル (PDFファイル: 7.3MB)
2 飯能市ケアマネジメントマニュアル【様式集】
飯能市介護予防ケアマネジメントマニュアル様式集 (PDFファイル: 8.3MB)
3 受付時状況確認票
4 基本チェックリスト
5 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 105.8KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 32.5KB)
6 総合事業対象者サービス回数増加の理由書
総合事業サービス増加の理由書 (PDFファイル: 37.6KB)
総合事業サービス増加の理由書 (Wordファイル: 161.0KB)
請求サービスコード・事業者指定申請書
請求サービスコード
総合事業飯能市指定サービスの利用回数について (Wordファイル: 14.9KB)
令和7年4月1日より使用するコード
飯能市総合事業サービスコード表 (PDFファイル: 92.4KB)
飯能市総合事業単位表マスタ (CSVファイル: 75.7KB)
令和6年6月1日より使用するコード
飯能市総合事業サービスコード表 (PDFファイル: 96.0KB)
飯能市総合事業単位表マスタ (CSVファイル: 63.8KB)
令和6年4月1日から令和6年5月31日まで使用するコード
飯能市総合事業サービスコード (PDFファイル: 89.9KB)
飯能市総合事業単位表マスタ (CSVファイル: 60.1KB)
令和4年10月1日より使用するコード
飯能市総合事業サービスコード表 (PDFファイル: 210.9KB)
飯能市総合事業単位表マスタ (Excelファイル: 47.1KB)
(注意)サービスコードマスタは保存後にCSVデータに変換が必要です。
飯能市総合事業指定事業所の指定申請に係る様式
事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 40.6KB)
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス (Excelファイル: 104.9KB)
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス (Excelファイル: 303.1KB)
標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.3KB)
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.5KB)
飯能市総合事業指定事業所の体制等に関する届出書
【別紙1】体制等に関する届出書 (Excelファイル: 20.7KB)
体制等状況一覧表（令和6年4・5月用） (Excelファイル: 55.6KB)
体制等状況一覧表（令和6年6月以降用） (Excelファイル: 25.3KB)
体制等状況一覧表（令和7年4月以降用） (Excelファイル: 119.0KB)
変更届出書
飯能市総合事業変更届出書 (Excelファイル: 22.2KB)
飯能市独自の緩和基準サービス(訪問型・通所型サービスA)基準について
訪問型・通所型サービスAの基準について(平成28年5月修正) (PDFファイル: 135.6KB)
訪問型サービスA基準表 (PDFファイル: 616.9KB)
介護予防ケアマネジメントに必要な様式(ケアマネジャー向け様式)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護福祉課
電話番号：042-973-2118 ファクス番号：042-973-2120
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更新日：2025年04月23日