【事業者用】介護保険申請書類(様式ダウンロード)
1 被保険者証等再交付申請書
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 40.2KB)
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 10.0KB)
2 介護保険認定申請書
3 介護保険区分変更申請書
介護保険区分変更申請書 (Wordファイル: 67.5KB)
4 受付時状況確認票
認定申請書及び区分変更申請書を提出される際に、必ずご提出ください。
5 送付先変更届出書
6 介護保険申請取下書
7 介護保険負担限度額認定申請書
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 35.8KB)
8 事故報告書
9 住所地特例関係届出書・連絡票
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票） (PDFファイル: 34.2KB)
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票） (Wordファイル: 9.8KB)
住所地特例対象施設の方がご記入いただく書類です。
10 サービス作成依頼届出書
【介護給付】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 46.0KB)
【介護予防給付】介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 35.7KB)
居宅介護支援事業所終了届（異動連絡票） (Wordファイル: 30.0KB)
居宅介護支援事業所終了届（異動連絡票） (PDFファイル: 29.0KB)
居宅介護支援事業所の利用を終了される場合に使用してください。
11 介護サービス調査票・主治医意見書提示申請書
主治医意見書提示申請書 (Wordファイル: 60.0KB)
12 福祉用具等貸与連絡票
福祉用具貸与等連絡票 (Excelファイル: 41.0KB)
【添付書類】福祉用具貸与に関する担当医師の意見等 (PDFファイル: 127.9KB)
13 福祉用具購入費支給申請書
福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 22.5KB)
受領委任払いによる申請の場合に添付してください。
(注意)介護保険料の滞納があると受領委任払いを選択できない可能性があります。
14 住宅改修事前承認申請書
住宅改修事前承認申請書 (Excelファイル: 40.5KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 52.5KB)
申請者と住宅の所有者が異なる場合に使用してください。
代表相続人指定届・住宅改修承諾書 (Wordファイル: 28.5KB)
住宅所有者が死亡しており、承諾が得られない場合に使用してください。
住宅改修事前承認申請取下げ書 (Wordファイル: 11.0KB)
事前申請提出後に取下げをする場合に使用してください。
受領委任払いによる申請の場合に添付してください。
(注意)介護保険料の滞納があると受領委任払いを選択できない可能性があります。
受領委任払いによる委任状 (Wordファイル: 37.5KB)
受領委任払いによる住宅改修の手続について
受領委任払いによる住宅改修の流れ (Wordファイル: 31.5KB)
15 住宅改修支給申請書
住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 26.0KB)
住宅改修工事内容変更報告書(事前申請と工事完了後の工事内容の変更があった場合、支給申請時に提出してください)
16 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支援費支給事業関係
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支援費支給申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
住宅改修理由書作成業務内訳書 (Wordファイル: 48.0KB)
17 介護給付費過誤申請関係
介護給付費明細書等取消(過誤)申立書 (PDFファイル: 34.7KB)
介護給付費等明細書等取消(過誤)申立書 (Excelファイル: 18.1KB)
18 「訪問介護員等の散歩の同行」の理由書
訪問介護員等の散歩の同行の理由書 (Wordファイル: 39.0KB)
訪問介護員がケアプラン上散歩の介助をするときに必要となります。事前に市役所への確認が必要です。
19 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用者の理由書
要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用の理由書 (Wordファイル: 36.5KB)
認定期間の半数を超えるショートステイを利用する場合は、市へ理由書の提出が必要です。
20 同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等
同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等 (PDFファイル: 227.6KB)
同居家族のいる要介護者(要支援者)への生活援助チェックシート・フローシート等 (Excelファイル: 50.5KB)
同居家族がいる場合に、生活援助をケアプラン上に位置づける場合のアセスメントシートです。
21 委託プランの請求手順マニュアル
委託プランの請求手順マニュアル (PDFファイル: 311.6KB)
ケアプランチェック後、請求するまでの手順です。
22 ケアプランチェック面接予約表
ケアプランチェック面接予約表 (PDFファイル: 90.3KB)
ケアプランチェック面接予約表 (Excelファイル: 31.5KB)
23 紙おむつ支給申請書
紙おむつ休止届（異動連絡票） (Wordファイル: 30.0KB)
紙おむつ休止届（異動連絡票） (PDFファイル: 29.0KB)
紙おむつの利用を休止・終了する場合に使用してください。
24 一般高齢者福祉サービス関係申請書
各一般高齢者福祉サービスの申請にあたって、添付していただく共通の様式です。
緊急時通報システム関係
緊急時通報システム申請書・同意書 (Wordファイル: 16.1KB)
緊急時通報システム利用データ (Wordファイル: 21.9KB)
緊急時通報システム状況把握書 (Wordファイル: 14.3KB)
緊急時通報システム辞退・資格喪失届 (Wordファイル: 32.5KB)
日常生活用具給付関係
日常生活用具状況把握書 (Wordファイル: 18.2KB)
配食サービス関係
配食サービス申請書類 (Excelファイル: 61.9KB)
- 申請書、同意書
- アセスメント票
- 利用変更、資格喪失、辞退届
25 飯能市おでかけ見守りシール
飯能市おでかけ見守りシール申請書 (PDFファイル: 96.9KB)
飯能市おでかけ見守りシール別紙 (Wordファイル: 17.5KB)
飯能市おでかけ見守りシール変更届 (Wordファイル: 16.1KB)
26 訪問介護多数利用の理由書
訪問介護多数理由の理由書 (Wordファイル: 21.5KB)
27 指定介護予防支援業務委託料明細書
指定介護予防支援業務委託料明細書 (Excelファイル: 23.5KB)
28 住所地特例関係届出書・連絡票
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票 (PDFファイル: 34.2KB)
介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票 (Wordファイル: 9.8KB)
住所地特例 適用・変更・終了届
住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 42.6KB)
住所地特例 適用・変更・終了届 (Wordファイル: 10.6KB)
被保険者の方がご記入いただく書類です
29 申立書(還付・給付等の受領について)
介護保険料還付、介護保険に関する給付の受領等について、相続人代表の方にご記入いただく書類です。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護福祉課
電話番号：042-973-2118 ファクス番号：042-973-2120
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更新日：2024年08月02日